เกิดอะไรขึ้นในวันที่คนงานสองคนเสียชีวิตในเวสต์เฮเวน รัฐเวอร์จิเนีย

ภาพถ่ายวิทยาเขตเวสต์เฮเวนของระบบดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในรัฐเวอร์จิเนีย ถ่ายจากถนนเวสต์สปริง เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564
นอกจากนี้ ผู้สืบสวนยังกล่าวหาว่ารัฐเวอร์จิเนียขาดขั้นตอนที่ออกแบบมาเพื่อปกป้องคนงานในสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับวัสดุอันตรายระบบล็อกเอาต์/แท็กเอาต์ป้องกันไม่ให้ใครก็ตาม ยกเว้นคนที่ปิดไอน้ำไป เปิดไอน้ำอีกครั้ง
ตามรายงานระบุว่า “พบแม่กุญแจและโซ่ของ VA ในบริเวณใกล้กับวาล์วห้อง ซึ่งบ่งชี้ว่าระบบอาจถูกล็อกไว้ อย่างไรก็ตาม ระบบ...”ระบบล็อกและติดป้าย (LOTO)บันทึก ใบอนุญาต หรือโปรแกรม LOTOไม่มีอยู่จริง เจ้าหน้าที่ไม่พบข้อมูลใดๆ ทั้งจากการค้นหาในสำนักงาน หรือบันทึกหรือขั้นตอน LOTO สำหรับวาล์วหรืออาคารเหล่านี้”

นอกจากนี้ยังมีปัญหาด้านการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย เจ้าหน้าที่ฝ่ายท่อ และเจ้าหน้าที่ฝ่ายวิศวกรรมด้วย โดยรายงานระบุว่า “โรงงานหม้อไอน้ำไม่ได้รับแจ้งเกี่ยวกับการปิดโรงงานครั้งนี้ และไม่ได้รับแจ้งว่าจะมีการปิดโรงงานอย่างต่อเนื่อง ไม่ชัดเจนว่าผู้บริหารฝ่ายวิศวกรรมหรือฝ่ายความปลอดภัยทราบเกี่ยวกับการทำงานที่เกิดขึ้นในวันนั้นหรือไม่” “ทีมงานไม่สามารถระบุได้ว่าทำไมผู้รับเหมาจึงอยู่ในห้องเครื่อง ทีมงานไม่พบหลักฐานว่าผู้รับเหมาได้ติดตั้งอุปกรณ์ล็อคเพิ่มเติม”
เมื่อวันที่ 12 พฤษภาคม OSHA ได้ออกประกาศเตือน 9 ฉบับเกี่ยวกับสภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่ถูกสุขลักษณะในรัฐคอนเนตทิคัตและเวอร์จิเนีย ซึ่งรวมถึงการไม่แจ้งผู้ประกอบการโรงงานหม้อไอน้ำเกี่ยวกับการยกเลิก/การกักกันในสายการผลิต และการไม่แจ้ง Mulvaney Mechanical เกี่ยวกับเรื่องนี้ขั้นตอน LOTOและไม่มีข้อกำหนดว่า “เครื่องจักรหรืออุปกรณ์ต้องปิดระบบอย่างเป็นระเบียบ” เพื่อให้สามารถระบายน้ำควบแน่นออกจากระบบได้ นอกจากนี้ยังระบุว่า “ไม่มีขั้นตอนในการพัฒนา จัดทำเอกสาร และใช้ขั้นตอนในการควบคุมพลังงานหรือเทคโนโลยีที่อาจเป็นอันตราย” ที่ใช้ในการทำงานของวาล์ว
นอกจากนี้ OSHA ยังพบว่า VA ไม่ได้ตรวจสอบให้แน่ใจว่าสถานที่ทำงานปราศจากอันตรายที่อาจนำไปสู่การเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บ และหัวหน้างานไม่ได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับวิธีการระบุและลดอันตรายภายในขอบเขตหน้าที่ของตน
ในปี 2015 สำนักงานความปลอดภัยและสุขภาพในการทำงานได้ระบุถึงการละเมิด 3 ข้อ ได้แก่: ขั้นตอนการควบคุมพลังงานไม่ได้ถูกตรวจสอบอย่างน้อยปีละครั้ง; ไม่มีการฝึกอบรมหลังการติดตั้งวาล์วท่อไอน้ำใหม่ในอาคาร 22; และพนักงานไม่ได้ติดตั้งอุปกรณ์จับฉลากส่วนตัวไว้กับอุปกรณ์จับฉลากของทีม
“หากนายจ้างปฏิบัติตามมาตรฐานความปลอดภัยที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการปล่อยไอน้ำอย่างควบคุมไม่ได้ การเสียชีวิตเหล่านี้ก็สามารถหลีกเลี่ยงได้” สตีเวน ไบอาซี ผู้อำนวยการประจำภูมิภาคของ OSHA กล่าวในขณะนั้น “น่าเศร้าที่มาตรการป้องกันที่เป็นที่รู้จักกันดีเหล่านี้ไม่ได้ถูกนำมาใช้ และคนงานสองคนต้องเสียชีวิตโดยไม่จำเป็น”
ทางเข้าสู่ถนนแคมป์เบลล์ ณ วิทยาเขตเวสต์เฮเวนของระบบดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในรัฐเวอร์จิเนีย ถูกปิดเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564
พาเมลา เรดมอนด์ โฆษกของศูนย์การแพทย์เวสต์เฮเวน VA กล่าวในอีเมลว่า ระบบ VA ของรัฐคอนเนตทิคัต “ได้ทำงานอย่างหนักมาตั้งแต่เหตุการณ์โศกนาฏกรรมเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 เพื่อปรับปรุงความปลอดภัย และขั้นตอนด้านความปลอดภัยได้รับการปรับปรุงครั้งใหญ่”
ภาพถ่ายวิทยาเขตเวสต์เฮเวนของระบบดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในรัฐเวอร์จิเนีย ถ่ายจากถนนสปริง เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564
บุคลากรฝ่ายบริการจัดการอาคาร “กำลังออกแบบใหม่หรือรื้อถอนระบบไอน้ำของอาคาร 22 เมื่อติดตั้งระบบใหม่แล้ว จะมีการดำเนินการใหม่”ขั้นตอน LO/TO"จะได้รับการพัฒนา" เธอเขียนไว้
เธอยังกล่าวอีกว่า “เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 2020 ได้มีการติดตั้งระบบวาล์วปิดและระบายสองชั้นในโรงงานหม้อไอน้ำบนท่อไอน้ำหลักของอาคาร 22 ซึ่งเป็นจุดที่เกิดอุบัติเหตุ ระบบวาล์วใหม่นี้สามารถระบายพลังงานที่สะสมหรือพลังงานตกค้าง เช่น คอนเดนเสทที่ระบายออกจากระบบได้”