เกิดอะไรขึ้นในวันที่คนงานสองคนเสียชีวิตในเวสต์เฮเวน รัฐเวอร์จิเนีย

วิทยาเขต West Haven ของระบบการดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในเวอร์จิเนีย มองเห็นได้จากถนน West Spring Street เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
เจ้าหน้าที่สืบสวนยังกล่าวหาว่าเวอร์จิเนียขาดกระบวนการที่ออกแบบมาเพื่อปกป้องคนงานในสถานการณ์ที่มีวัตถุอันตรายที่ระบบล็อกเอาต์/แท็กเอาต์ป้องกันไม่ให้ใครก็ตามยกเว้นผู้ที่ปิดไอน้ำกลับมาเปิดไอน้ำอีกครั้ง
ตามรายงาน: “พบล็อคและโซ่ VA ในพื้นที่ใกล้กับวาล์วห้อง ซึ่งบ่งชี้ว่าระบบอาจถูกล็อคอย่างไรก็ตามระบบของการล็อคและแท็กเอาต์ (LOTO)บันทึก อนุญาต หรือโปรแกรม LOTOไม่ได้อยู่.เจ้าหน้าที่ไม่พบการตรวจค้นสำนักงาน บันทึก LOTO หรือขั้นตอนต่างๆ สำหรับวาล์วหรืออาคารเหล่านี้”

นอกจากนี้ยังมีปัญหาในการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย ท่อ และวิศวกร: “โรงงานหม้อไอน้ำไม่ได้รับแจ้งการปิดครั้งนี้ และไม่ได้รับแจ้งว่าจะปิดต่อไปไม่ชัดเจนว่าผู้นำด้านวิศวกรรมหรือแผนกความปลอดภัยทราบเกี่ยวกับงานที่เกิดขึ้นในวันนี้หรือไม่” รายงานระบุ“ทีมงานไม่สามารถระบุได้ว่าเหตุใดผู้รับเหมาจึงอยู่ในห้องเครื่องทีมงานไม่พบหลักฐานว่าผู้รับเหมาใช้การล็อคเพิ่มเติม”
เมื่อวันที่ 12 พฤษภาคม OSHA ได้ออกประกาศเก้าฉบับเกี่ยวกับสภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่ดีต่อสุขภาพในคอนเนตทิคัตและเวอร์จิเนีย รวมถึงความล้มเหลวในการแจ้งให้ผู้ปฏิบัติงานโรงงานหม้อไอน้ำทราบถึงการยกเลิก/การกักกันรายการในบรรทัดความล้มเหลวในการแจ้งให้ Mulvaney Mechanical ทราบขั้นตอนการทำ LOTO;และไม่ ตรวจสอบให้แน่ใจว่า “เครื่องจักรหรืออุปกรณ์ถูกปิดอย่างเป็นระเบียบ” เพื่อให้สามารถระบายคอนเดนเสทออกจากระบบได้ข้อความระบุว่า “ไม่มีขั้นตอนในการพัฒนา จัดทำเอกสาร และใช้ขั้นตอนเพื่อควบคุมพลังงานที่อาจเป็นอันตราย” หรือเทคโนโลยีที่ใช้ในการควบคุมวาล์ว
นอกจากนี้ OSHA พบว่า VA ไม่ได้รับประกันว่าสถานที่ทำงานปราศจากอันตรายที่อาจนำไปสู่การเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บ และผู้บังคับบัญชาไม่ได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับวิธีการระบุและลดอันตรายภายในขอบเขตหน้าที่ของตน
ในปี 2558 ก่อนหน้านี้สำนักงานความปลอดภัยและอาชีวอนามัยได้กล่าวถึงการละเมิด 3 ครั้ง ได้แก่ ไม่มีการตรวจสอบขั้นตอนการควบคุมพลังงานอย่างน้อยปีละครั้งไม่มีการฝึกอบรมหลังการติดตั้งวาล์วท่อไอน้ำใหม่ในอาคาร 22พนักงานไม่ให้ล็อตเตอรี่ส่วนตัว อุปกรณ์ติดไว้ที่อุปกรณ์ล็อตเตอรี่ของทีม
“หากนายจ้างปฏิบัติตามมาตรฐานความปลอดภัยที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการปล่อยไอน้ำที่ไม่สามารถควบคุมได้ การเสียชีวิตเหล่านี้ก็สามารถหลีกเลี่ยงได้” สตีเวน บิอาซี ผู้อำนวยการภูมิภาคของ OSHA กล่าวในขณะนั้น“น่าเศร้าที่ไม่มีมาตรการคุ้มครองที่รู้จักกันดีเหล่านี้ และคนงานสองคนถูกสังหารโดยไม่จำเป็น”
ทางเข้า Campbell Avenue ที่วิทยาเขต West Haven ของระบบการดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในเวอร์จิเนีย ถูกถ่ายเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
พาเมลา เรดมอนด์ โฆษกศูนย์การแพทย์ West Haven VA กล่าวในอีเมลว่าระบบ Connecticut VA “ทำงานอย่างหนักนับตั้งแต่เกิดเหตุการณ์โศกนาฏกรรมเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 เพื่อปรับปรุงความปลอดภัยและขั้นตอนด้านความปลอดภัยได้รับการอัปเดตครั้งใหญ่”
วิทยาเขต West Haven ของระบบการดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในเวอร์จิเนีย มองเห็นได้จาก Spring Street เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
เจ้าหน้าที่บริการการจัดการสิ่งอำนวยความสะดวก “กำลังออกแบบใหม่หรือรื้อระบบไอน้ำ 22 อาคารเมื่อติดตั้งระบบใหม่แล้วระบบใหม่ขั้นตอน LO/TOจะได้รับการพัฒนา” เธอเขียน
เธอยังกล่าวอีกว่า: “เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 2020 ได้มีการติดตั้งระบบปิดสองทางและวาล์วไล่ลมในโรงงานหม้อไอน้ำบนท่อหลักไอน้ำของอาคาร 22 ที่เกิดอุบัติเหตุระบบวาล์วใหม่สามารถปล่อยพลังงานที่สะสมหรือตกค้าง เช่น คอนเดนเสทที่ระบายออกจากระบบ”