คำเตือนอันน่าเศร้า: อุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดจากการขาดระบบ LOTO

คำเตือนอันน่าเศร้า: อุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดจากการขาดระบบ LOTO
หัวใจสำคัญของระบบล็อกเอาต์-แท็กเอาต์ (LOTO) คือการแยกอุปกรณ์ออกจากกันและทำเครื่องหมายอย่างชัดเจนเพื่อป้องกันการสตาร์ทเครื่องหรือการปล่อยพลังงานโดยไม่ตั้งใจระหว่างการบำรุงรักษาและการซ่อมบำรุง อย่างไรก็ตาม ทุกครั้งที่ละเลยกระบวนการ LOTO อย่างไม่ระมัดระวังหรือดำเนินการไม่ถูกต้อง อาจนำไปสู่โศกนาฏกรรมที่แก้ไขไม่ได้ กรณีตัวอย่างต่อไปนี้ครอบคลุมอุบัติเหตุล่าสุดและสถานการณ์ในอุตสาหกรรมต่างๆ ซึ่งควรค่าแก่การพิจารณาอย่างถี่ถ้วนจากทุกภาคส่วนในอุตสาหกรรม
กรณีที่ 1: อุบัติเหตุระหว่างการบำรุงรักษาถังไนโตรเจนในโรงงานเคมี – การขาดป้ายกำกับทำให้เสียชีวิตจากการขาดอากาศหายใจ กระบวนการที่วุ่นวายเผยให้เห็นอันตรายที่ซ่อนอยู่
ในปี 2021 ระหว่างการบำรุงรักษาถังไนโตรเจนในโรงงานเคมีแห่งหนึ่ง เจ้าหน้าที่บำรุงรักษาไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอน LOTO (Lockout/Tagout) ไม่ได้ล็อกวาล์วจ่ายไนโตรเจนของถังอย่างแน่นหนา และไม่ได้ติดป้ายเตือน “กำลังบำรุงรักษา ห้ามเริ่ม” แต่ได้แจ้งผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่ด้วยวาจาให้ระงับการจ่ายไนโตรเจนเท่านั้น ระหว่างการปฏิบัติงาน ผู้ปฏิบัติงานที่ไม่รู้เรื่องได้เปิดวาล์วจ่ายไนโตรเจนโดยไม่ได้ตั้งใจ ทำให้ไนโตรเจนแรงดันสูงพุ่งเข้าไปในพื้นที่ปิดทันที ส่งผลให้เจ้าหน้าที่บำรุงรักษา 2 คนที่ทำงานอยู่ภายในถังเสียชีวิตจากการขาดอากาศหายใจ หลังจากการสอบสวนพบว่าบันทึก LOTO ของสถานประกอบการแห่งนี้หายไปกว่า 50% และการกำกับดูแลความปลอดภัยประจำวันแทบจะไม่มีประสิทธิภาพเลย
บังเอิญว่าในปี 2022 โรงงานเคมีอีกแห่งหนึ่งก็ประสบอุบัติเหตุเนื่องจากไม่ปฏิบัติตามขั้นตอน LOTO ส่งผลให้พนักงานได้รับบาดเจ็บ 3 คน และเกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงประมาณ 2 ล้านหยวน บริษัทไม่เพียงแต่ต้องจ่ายค่าชดเชยจำนวนมหาศาล แต่ยังตกอยู่ในสถานการณ์ที่ยุ่งยากทางกฎหมาย และชื่อเสียงของแบรนด์ก็เสียหายอย่างหนัก สิ่งที่เหมือนกันในอุบัติเหตุเหล่านี้คือ บริษัทไม่ได้จัดตั้งกระบวนการ LOTO อย่างครบถ้วน บันทึก LOTO ไม่ได้เป็นมาตรฐาน ความรับผิดชอบไม่ได้ถูกกำหนด พนักงานมีความตระหนักด้านความปลอดภัยต่ำ และใช้ "การแจ้งด้วยวาจา" แทนการดำเนินการ LOTO ที่เป็นมาตรฐาน ในที่สุดพวกเขาก็ต้องจ่ายราคาอย่างหนัก
กรณีที่ 2: อุบัติเหตุจากการบาดเจ็บทางกลในสถานประกอบการผลิตคอนกรีต – การกำกับดูแลการจัดการการจ้างเหมาภายนอก ความรับผิดชอบตาม LOTO เป็นโมฆะ
เมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2567 เกิดอุบัติเหตุเครื่องจักรเสียหายทั่วไปที่บริษัท Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 1 ราย และความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรง 1.3 ล้านหยวน สาเหตุของอุบัติเหตุถูกระบุว่าเกิดจากการปฏิบัติงาน และหนึ่งในสาเหตุหลักคือทีมบำรุงรักษาที่รับจ้างภายนอกไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอน LOTO (Lockout/Tagout) บริษัท Zhenye ได้ว่าจ้างบริษัท Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. ให้ดำเนินการบำรุงรักษาและซ่อมแซมอุปกรณ์การผลิต แม้ว่าจะมีการลงนามในข้อตกลงด้านความปลอดภัยในการผลิต แต่ก็ไม่ได้กำหนดความรับผิดชอบเฉพาะสำหรับการดำเนินการ LOTO อย่างชัดเจน และไม่ได้ดำเนินการฝึกอบรม LOTO อย่างเป็นระบบสำหรับบุคลากรที่รับจ้างภายนอก
ในขณะเกิดอุบัติเหตุ บุคลากรซ่อมบำรุงที่จ้างจากภายนอกกำลังทำการบำรุงรักษาเครื่องจักรผลิตคอนกรีต และไม่ได้ล็อกแหล่งจ่ายไฟของเครื่องจักรหรือแขวนป้ายเตือน เครื่องจักรจึงเริ่มทำงานโดยไม่ได้ตั้งใจ ส่งผลให้ผู้ปฏิบัติงานถูกเครื่องจักรบดทับ กรณีนี้เผยให้เห็นช่องโหว่ในการบริหารจัดการหน่วยงานที่จ้างจากภายนอกขององค์กร – การละเลยการฝึกอบรม LOTO และการกำกับดูแลภาคสนามของบุคลากรที่จ้างจากภายนอก การไม่รวมความรับผิดชอบของ LOTO ไว้ในระบบการจัดการความปลอดภัยของหน่วยงานที่จ้างจากภายนอก ส่งผลให้หลักการ “ใครเป็นผู้ปฏิบัติงาน ใครเป็นผู้รับผิดชอบ” ถูกละเลย และนำไปสู่โศกนาฏกรรมในที่สุด