ความเสียหายทางกล

ความเสียหายทางกล
1. ลำดับเหตุการณ์ของอุบัติเหตุ

เมื่อวันที่ 5 พฤษภาคม 2560 หน่วยไฮโดรแคร็กกิ้งได้เริ่มเดินเครื่องปั๊ม P-1106/B ตามปกติ โดยมีการลำเลียงก๊าซปิโตรเลียมเหลว (LPG) จากภายนอกเป็นระยะๆ ในระหว่างกระบวนการเริ่มต้น พบว่าซีลปั๊มรั่ว (แรงดันขาเข้า 0.8 MPa แรงดันขาออก 1.6 MPa อุณหภูมิของตัวกลาง 40℃) หัวหน้าเวร นายกวน ได้สั่งให้เจ้าหน้าที่หยุดปั๊ม ปิดวาล์วขาเข้าและขาออก และลดแรงดันในท่อหัวเผา จากนั้นจึงทำการเติมไนโตรเจน เนื่องจากซีลยังมาไม่ถึง ทางโรงงานจึงวางแผนทำการบำรุงรักษาในวันที่ 6 พฤษภาคม เวลา 8:00 น. ของวันที่ 6 พฤษภาคม โรงงานไฮโดรจีเนชั่นที่ 1 ได้แจ้งไปยังโรงงานซ่อมบำรุงโรงกลั่นของบริษัทก่อสร้างและซ่อมแซม เพื่อขอให้เปลี่ยนซีล P-1106/B และโรงงานซ่อมบำรุงโรงกลั่นได้จัดเจ้าหน้าที่ 6 คน รวมทั้งหัวหน้าทีม เพื่อทำการบำรุงรักษาและเปลี่ยนซีล เวลา 9:10 น. ฝ่ายไฮโดรเจนเนชั่นได้ดำเนินการวิเคราะห์ความปลอดภัยก่อนเริ่มงานในโรงงาน หลังจากเปิดท่อและอุปกรณ์แล้ว ได้มีการออกใบอนุญาตทำงาน หัวหน้างานกะของฝ่ายไฮโดรเจนเนชั่นได้ทำการตรวจสอบหน้างานและปิดโรงงาน เปิดวาล์วควบคุมการไหลของสารที่ทางเข้าปั๊ม และวาล์วปล่อยสารพร้อมมาตรวัดความดัน โดยมีเจ้าหน้าที่ตรวจสอบยืนยัน พบว่าไม่มีสารไหลออกจากวาล์วควบคุมการไหลของสาร และมาตรวัดความดันที่ทางออกของปั๊มแสดงค่าเป็น “0” การทำงานจะเริ่มขึ้นหลังจากได้รับการยืนยันจากทั้งสองฝ่ายแล้ว เวลา 9:40 น. ขณะที่เจ้าหน้าที่ฝ่ายซ่อมบำรุงกำลังถอดสลักยึดฝาครอบปั๊มทั้งหมด ตัวปั๊มก็พุ่งออกมาจากปลอกหุ้มอย่างกะทันหัน และผู้ปฏิบัติงานที่กำลังจับข้อต่อตัวปั๊มด้วยมือข้างซ้ายได้กระแทกกับข้อต่อมอเตอร์ ทำให้ได้รับบาดเจ็บที่แขนซ้าย

2. การวิเคราะห์สาเหตุ

(1) สาเหตุโดยตรง: ในกระบวนการถอดปั๊ม มีแรงดันไนโตรเจนตกค้างอยู่ในตัวปั๊ม ทำให้ตัวปั๊มถูกดันออกมาจากตัวปั๊ม ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บ

(2) สาเหตุทางอ้อม: เมื่อวันที่ 5 พฤษภาคม หัวหน้ากะได้จัดให้บุคลากรดำเนินการกับปั๊ม P1106/B ปิดวาล์วทางเข้าและทางออกของปั๊ม ลดแรงดันไปยังหัวเชื่อม และทำการเปลี่ยนไนโตรเจน เมื่อวันที่ 6 พฤษภาคม ได้เปิดวาล์วหัวฉีดทางเข้าของปั๊มเพื่อลดแรงดันก่อนการใช้งาน หลังจากตรวจสอบแล้วว่าไม่มีก๊าซไหลออกมา แรงดันที่วัดได้เป็นศูนย์ จึงเข้าใจผิดคิดว่าไม่มีตัวกลางในปั๊ม อันที่จริง ปั๊มมีแรงดันตกค้างเนื่องจากตำแหน่งการเปิดของวาล์วหัวฉีดไม่เพียงพอ ช่วงของมาตรวัดแรงดันคือ 4.0 MPa แม้ว่าจะตรงตามข้อกำหนด แต่เมื่อแรงดันของปั๊มต่ำ แรงดันตกค้างเนื่องจากความแม่นยำของมาตรวัดแรงดันจึงไม่สามารถแสดงได้

3. ประสบการณ์และบทเรียน

(1) การดำเนินการใดๆ จะต้องดำเนินการอย่างถูกต้อง เช่น การกำจัดกระบวนการ การแยกพลังงานล็อกเอาต์ แท็กเอาต์ปฏิบัติงานควบคู่ไปกับการดำเนินการและการตรวจสอบมาตรการต่างๆ อย่างดี เพื่อให้มั่นใจในความปลอดภัยและการควบคุมกระบวนการปฏิบัติงานทั้งหมด

(2) เสริมสร้างการจัดการความปลอดภัยของการตรวจสอบและการบำรุงรักษา ปรับปรุงความสามารถในการระบุความเสี่ยง และดำเนินการป้องกันให้ดี การวิเคราะห์ความปลอดภัยก่อนเริ่มงานต้องดำเนินการก่อนการปฏิบัติงาน การตรวจสอบและบำรุงรักษาอุปกรณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปิดท่อและอุปกรณ์ ต้องดำเนินการอย่างละเอียดถี่ถ้วนด้วยการไล่ลม การแทนที่ การลดแรงดัน และการระบาย เพื่อให้แน่ใจว่าการแยก การระบาย และการระบายออกมีประสิทธิภาพ