ขั้นตอนการล็อกเอาต์และติดป้าย (LOTO Lock out Tag out)

ภาพถ่ายวิทยาเขตเวสต์เฮเวนของระบบดูแลสุขภาพเวอร์จิเนียคอนเนตทิคัต ถ่ายจากถนนเวสต์สปริง เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564

เวสต์เฮเวน — การสอบสวนของรัฐบาลกลางพบว่า เมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 หน้าแปลนเหล็กหล่อธรรมดาในท่อไอน้ำเก่าของอาคารศูนย์การแพทย์ทหารผ่านศึกแห่งหนึ่ง เกิดแตกออกเป็นสี่ส่วนอย่างกะทันหัน ทำให้ไอน้ำแรงดันสูงรั่วไหลออกมาและคร่าชีวิตชายสองคน

การสอบสวนของรัฐเวอร์จิเนียเกี่ยวกับอุบัติเหตุ ซึ่งเล่าถึงสิ่งที่เกิดขึ้นในเช้าวันนั้น อธิบายว่า โจเซฟ โอ'ดอนเนลล์ ผู้ที่ได้รับการว่าจ้างให้ซ่อมท่อรั่ว ได้ลงไปในชั้นใต้ดินของอาคาร 22 ตามคำขอร้องของเพื่อนที่อายุน้อยกว่า โดยมี ยูเอล ซิมส์ จูเนียร์ หัวหน้างานท่อส่งก๊าซร่วมเดินทางไปด้วย และได้กล่าวถึงความล้มเหลวของอุปกรณ์และมาตรการความปลอดภัยที่นำไปสู่การเสียชีวิตของพวกเขา นับตั้งแต่นั้นมา รัฐเวอร์จิเนียได้ดำเนินการหรือวางแผนที่จะเปลี่ยนแปลงหลายอย่าง รวมถึงโครงการปรับปรุงระบบไอน้ำด้วย

อย่างไรก็ตาม รายงานระบุว่าปัจจัยที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุในปี 2020 ได้แก่ ท่อที่ล้าสมัยและไม่เป็นไปตามมาตรฐานวัสดุในปัจจุบัน วาล์วและท่อที่ติดตั้งไม่ถูกต้องซึ่งนำไปสู่ปัญหาน้ำท่วม และการไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบที่ถูกกล่าวหาขั้นตอนการล็อกเอาต์และติดป้าย (LOTO Lock out Tag out)เพื่อความปลอดภัยของบุคลากร
ภาพถ่ายเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564 แสดงให้เห็นทางเข้าถนนเวสต์สปริงของวิทยาเขตเวสต์เฮเวนของระบบดูแลสุขภาพคอนเนตทิคัตในรัฐเวอร์จิเนีย

ในที่สุด เมื่อคนงานเปิดท่อ ไอน้ำก็พุ่งออกมาจากท่อขนาดหกนิ้วด้วยแรงมหาศาล จนหน้าแปลนที่ด้านล่างของท่อส่งไอน้ำแนวตั้งแตกออกเป็นสี่ส่วน ทำให้ไอน้ำพุ่งเข้าไปในห้อง รายงานระบุ

สำนักงานทะเบียนนิวเฮเวนได้รับรายงานการสำรวจของรัฐเวอร์จิเนีย ซึ่งเผยแพร่เมื่อวันที่ 15 เมษายน ผ่านการยื่นคำขอตามพระราชบัญญัติเสรีภาพในการเข้าถึงข้อมูลข่าวสาร ชื่อทั้งหมดได้รับการแก้ไขแล้ว

เหตุการณ์ดังกล่าวส่งผลให้การตรวจสอบเมืองเวสต์เฮเวน รัฐเวอร์จิเนีย ล้มเหลว ทำให้ได้รับหนังสือแจ้งเตือน 9 ฉบับจากสำนักงานความปลอดภัยและสุขภาพในการทำงาน และคำร้องขอต่อรัฐสภาให้สร้างศูนย์การแพทย์ขึ้นใหม่