การสอบสวนอุบัติเหตุจากการล็อกเอาต์/แท็กเอาต์

การสอบสวนอุบัติเหตุจากการล็อกเอาต์/แท็กเอาต์
ล็อกเอาต์/แท็กเอาต์เป็นหนึ่งในข้อกำหนดแรกๆ ที่ OSHA บังคับใช้ โดยเริ่มตั้งแต่ปี 1990 ระบบไฟฟ้าล็อกเอาต์/แท็กเอาต์ข้อบังคับดังกล่าวมีผลบังคับใช้ในปี 1990 เช่นเดียวกับส่วนหนึ่งของหมวด Sล็อกเอาต์/แท็กเอาต์การฝึกอบรมถูกดำเนินการซ้ำแล้วซ้ำเล่าในทุกสถานประกอบการในสหรัฐอเมริกา พวกเราทุกคนที่ทำงานภาคสนามได้รับการฝึกอบรมซ้ำแล้วซ้ำเล่าเกี่ยวกับเรื่องนี้ล็อกเอาต์/แท็กเอาต์. ล็อกเอาต์/แท็กเอาต์หัวข้อนี้มักถูกหยิบยกมาพูดคุยกันในการประชุมก่อนออกเดินทางและการบรรยายสรุปด้านความปลอดภัย อาจเป็นเรื่องปกติของมนุษย์ที่จะได้ยินเรื่องใดเรื่องหนึ่งบ่อยๆ จากหลายแหล่ง จนบางครั้งเราก็ทำตามโดยอัตโนมัติ แทนที่จะปฏิบัติตามขั้นตอนอย่างตั้งใจ แม้แต่คนที่เก่งที่สุดก็อาจทำได้ไม่เต็มที่เท่าที่ควร กรณีศึกษาจริงต่อไปนี้จะแสดงให้เห็นถึงประเด็นนี้
โครงการนี้เกี่ยวข้องกับงานบำรุงรักษาที่ดำเนินการโดยผู้รับเหมาหลายราย ณ สถานที่ตั้งของบริษัทแห่งหนึ่งในแถบมิดเวสต์ (บริษัทเจ้าภาพ) งานดังกล่าวเกี่ยวข้องกับอุปกรณ์สวิตช์เกียร์แรงดันปานกลางภายในอาคารและสถานีไฟฟ้าย่อยภายนอก อุปกรณ์สวิตช์เกียร์เป็นแบบมาตรฐาน หุ้มด้วยโลหะ ดึงออกได้ และมีตัวตัดวงจรสุญญากาศ และอยู่ในสภาพดีเยี่ยม นอกจากนี้ อุปกรณ์สวิตช์เกียร์ยังมีเครื่องหมายเส้นเดียวอยู่ที่ด้านหน้าของอุปกรณ์ด้วย
พนักงานที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นี้ได้รับมอบหมายให้ทำความสะอาดสวิตช์เกียร์และถังสุญญากาศในส่วนของอุปกรณ์ที่ได้ทำการล็อกเอาต์ ติดป้ายกำกับ ทดสอบ และต่อสายดินอย่างถูกต้องแล้ว งานในส่วนของสวิตช์เกียร์นี้ดำเนินมาเป็นเวลาสองสามวันแล้ว ผู้รับเหมาอีกรายหนึ่งขอให้พนักงานคนดังกล่าวทำความสะอาดและทดสอบเซลล์เบรกเกอร์วงจรที่ไม่ได้อยู่ในรายการอุปกรณ์ที่จะต้องบำรุงรักษาแต่แรก บริษัทเจ้าของอุปกรณ์ได้อนุมัติให้เพิ่มเซลล์เบรกเกอร์วงจรนี้ลงในรายการ เซลล์เบรกเกอร์วงจรดังกล่าวเชื่อมต่อกับบัสไทเบรกเกอร์ที่ถูกตัดกระแสไฟในเย็นวันก่อนหน้า แต่ได้ถูกนำกลับมาใช้งานแล้ว