ระบบล็อกเอาต์และติดป้ายเตือน (Lockout Tagout) ไม่สามารถแยกความเสี่ยงจากการระเบิดและการบาดเจ็บได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ในการเตรียมการบำรุงรักษา พนักงานที่ปฏิบัติหน้าที่อยู่สันนิษฐานว่าวาล์วทางเข้าของปั๊มเปิดอยู่เนื่องจากตำแหน่งของประแจวาล์ว เขาขยับประแจให้ตั้งฉากกับตัวประแจ โดยคิดว่าได้ปิดวาล์วแล้ว แต่ที่จริงแล้ววาล์วยังเปิดอยู่
แม้ว่าวิศวกรเครื่องกลและผู้ปฏิบัติงานจะดำเนินการล็อกเอาต์แท็กเอาต์กับปั๊มที่เกิดอุบัติเหตุแล้ว แต่พวกเขาเข้าใจผิดคิดว่าปั๊มถูกแยกและระบายออกเรียบร้อยแล้ว พวกเขาไม่ได้ตรวจสอบอย่างครบถ้วนว่าปั๊มถูกแยกหรือว่างเปล่าก่อนล็อกเอาต์ แท็กเอาต์. มีประสิทธิภาพการล็อกเอาต์และติดป้ายเตือน (LOTO)ขั้นตอนต่างๆ รวมถึงข้อกำหนดพิเศษในการตรวจสอบอุปกรณ์เพื่อพิจารณาและยืนยันประสิทธิภาพของอุปกรณ์ล็อคป้ายล็อคเอาท์อุปกรณ์ และมาตรการควบคุมพลังงานอื่นๆ
จากการสัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงาน CSB พบว่าบางครั้งพวกเขากำหนดว่าวาล์วเปิดหรือปิดโดยพิจารณาจากตำแหน่งของประแจวาล์ว หากประแจตั้งฉากกับทิศทางการหมุนของวาล์ว แสดงว่าวาล์วปิด หากประแจขนานกับทิศทางการหมุนของวาล์ว แสดงว่าวาล์วเปิด ในทางเทคนิคแล้ว จุดประสงค์ของประแจไม่ใช่เพื่อระบุตำแหน่งของวาล์ว เนื่องจากมีตัวบ่งชี้ตำแหน่งบนก้านวาล์วเพื่อระบุสถานะเปิดหรือปิดอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม พนักงานโรงงานบางคนมักจะกำหนดสวิตช์วาล์วโดยพิจารณาจากตำแหน่งของประแจ ส่วนหนึ่งเป็นเพราะประแจนั้นเห็นได้ชัดเจนกว่าตัวบ่งชี้ตำแหน่งบนก้านวาล์ว
วันที่โพสต์: 6 มิถุนายน 2022
