กรณีศึกษาการล็อกเอาต์/แท็กเอาต์

กรณีศึกษาที่ 1:

พนักงานกำลังซ่อมแซมท่อส่งน้ำมันร้อนขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 8 ฟุต พวกเขาได้ล็อกและติดป้ายกำกับสถานีสูบน้ำ วาล์วท่อ และห้องควบคุมอย่างถูกต้องก่อนเริ่มการซ่อมแซม เมื่อการซ่อมแซมเสร็จสิ้นและตรวจสอบเรียบร้อยแล้ว ทุกอย่างก็เรียบร้อยล็อกเอาต์/แท็กเอาต์อุปกรณ์ป้องกันต่างๆ ถูกถอดออก และชิ้นส่วนทั้งหมดกลับสู่สภาพการทำงานตามปกติ ในขั้นตอนนี้ เจ้าหน้าที่ห้องควบคุมได้รับแจ้งว่างานเสร็จสมบูรณ์แล้ว และได้รับคำขอให้เริ่มระบบใหม่เร็วกว่ากำหนด 5 ชั่วโมง

หัวหน้างานสองคนที่ไม่ทราบเรื่องการเริ่มเดินเครื่องก่อนกำหนด ตัดสินใจตรวจสอบการซ่อมแซมด้วยตนเอง พวกเขาต้องเดินเข้าไปในท่อโดยใช้ไฟฉายเพื่อทำการตรวจสอบ แต่พวกเขาไม่ได้ทำการซ่อมแซมใดๆล็อกเอาต์/แท็กเอาต์พวกเขาละเลยขั้นตอนการตรวจสอบ และไม่ได้แจ้งให้เจ้าหน้าที่ห้องควบคุมทราบถึงการตัดสินใจตรวจสอบในนาทีสุดท้าย เมื่อเจ้าหน้าที่ห้องควบคุมเริ่มระบบตามคำสั่ง น้ำมันก็เริ่มไหลผ่านท่อ ทำให้หัวหน้างานทั้งสองคนเสียชีวิต