กรณีศึกษาการล็อกเอาต์ / แท็กเอาต์

กรณีศึกษา 1:

พนักงานกำลังซ่อมแซมท่อส่งน้ำมันขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 8 ฟุตที่บรรทุกน้ำมันร้อน พวกเขาล็อคและติดแท็กสถานีสูบน้ำ วาล์วท่อ และห้องควบคุมอย่างถูกต้องก่อนเริ่มการซ่อมแซม เมื่องานเสร็จสิ้นและตรวจสอบทั้งหมดแล้วล็อกเอาต์ / แท็กเอาต์ระบบป้องกันถูกลบออกและองค์ประกอบทั้งหมดกลับคืนสู่สถานะการทำงาน ณ จุดนี้ เจ้าหน้าที่ห้องควบคุมได้รับการแจ้งเตือนว่างานเสร็จสิ้นแล้ว และขอให้เริ่มระบบเร็วกว่ากำหนด 5 ชั่วโมง

หัวหน้างานสองคนไม่ทราบว่าสตาร์ทอัพก่อนกำหนดจึงตัดสินใจตรวจสอบการซ่อมแซมด้วยตนเอง โดยต้องเดินเข้าไปในท่อพร้อมไฟเพื่อดำเนินการตรวจสอบ พวกเขาไม่ได้ดำเนินการใดๆล็อกเอาต์ / แท็กเอาต์ขั้นตอนสำหรับกระบวนการตรวจสอบ พวกเขายังละเลยที่จะแจ้งให้เจ้าหน้าที่ในห้องควบคุมทราบถึงการตัดสินใจในการตรวจสอบในนาทีสุดท้าย ขณะที่ผู้ควบคุมห้องควบคุมเริ่มระบบตามคำแนะนำ น้ำมันก็เริ่มไหลผ่านท่อส่งผลให้ผู้บังคับบัญชาทั้งสองคนเสียชีวิต