รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุทางเคมี

รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุทางเคมี

เว็บไซต์อย่างเป็นทางการของกรมจัดการเหตุฉุกเฉินเขตปกครองตนเองกว่างซีจ้วงได้เผยแพร่รายงานการสอบสวนเหตุเพลิงไหม้ครั้งใหญ่ที่บริษัท Beihai LNG จำกัด เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2563 ตามรายงานระบุว่า มีผู้เสียชีวิต 7 ราย บาดเจ็บสาหัส 2 ราย และความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ 20.293 ล้านหยวน

สาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุ

ในระหว่างการดำเนินงานระยะที่สองของโครงการ วาล์วแยกจะถูกเปิดออก และก๊าซธรรมชาติเหลว (LNG) ในท่อส่งภายนอกแรงดันต่ำจะถูกพ่นออกมาจากปากท่อที่ถูกตัด และส่วนผสมของมวลอากาศที่ถูกทำให้เป็นละอองของ LNG และอากาศจะก่อให้เกิดการเผาไหม้เมื่อมีพลังงานจุดติดไฟได้

สาเหตุทางอ้อมของอุบัติเหตุ

วิธีการแยกวาล์วที่ไม่เหมาะสม วิศวกรเครื่องมือไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดของขั้นตอนการตรวจสอบและอนุมัติการเชื่อมต่อเครื่องมือและขั้นตอนการปฏิบัติงาน สภาพการทำงานที่ร้อนจัดได้รับการยืนยันว่าไม่เหมาะสม ขาดความตระหนักและควบคุมความเสี่ยงด้านความปลอดภัย รูปแบบองค์กรการผลิตแรงงานแบบ "เจ้าของธุรกิจขนาดเล็กรับเหมาขนาดใหญ่" ทำให้การดำเนินการตามความรับผิดชอบในการจัดการการผลิตที่ปลอดภัยไม่ถึงระดับที่กำหนด การจัดการของผู้รับเหมาไม่ถึงระดับที่กำหนด เป็นต้น

รายงานการสอบสวนระบุว่า

ในเช้าวันนั้น วิศวกรเครื่องมือวัด ไล่ เสี่ยวหลิน ไม่ได้ดำเนินการตามขั้นตอนต่างๆ เช่น การตรวจสอบติดตามผลและการยืนยันใบสั่งงานการเชื่อมต่อเครื่องมือวัด แต่กลับเข้าไปในสถานีวิศวกรและปฏิบัติงานเพียงลำพังโดยไม่มีวิศวกรเครื่องมือวัดคนอื่นๆ คอยดูแล

เวลา 11:44 นาที 48 วินาที ไล่ เสี่ยวหลิน ได้สั่งการระบบ SIS ให้ปิดวาล์ว 0301-XV-2001 อย่างแรง ทันทีที่ปิด วาล์ว 0301-XV-2001 ก็เปิดออก และก๊าซ LNG ก็เริ่มพ่นออกมา เวลา 11:45 นาที 00 วินาที วาล์วเปิดออกจนสุด ประมาณ 10 วินาทีหลังจากฉีดก๊าซ LNG เข้าไป ไฟก็ลุกไหม้บนแท่นด้านหน้าถังเก็บ TK-02 มีคน 8 คน รวมทั้งเหลียง อยู่บนแท่นด้านหน้าถังเก็บ TK-02 และอีก 1 คน รวมทั้งเทียน อยู่บนยอดถังขณะที่ก๊าซ LNG ลุกไหม้

รายงานระบุว่า

ในอุบัติเหตุครั้งนี้ ศูนย์บริการเทคโนโลยีแก๊สธรรมชาติของบริษัทซิโนเปค จงหยวน ปิโตรเลียม บิวโร, บริษัทเป่ยไห่ แอลเอ็นจี, บริษัทซิโนเปค เทนท์ คอนสตรัคชั่น, บริษัทเหอหนาน หงหยู, บริษัทเสฉวน อี้ถง, บริษัทซิโนเปค กวางโจว เอ็นจิเนียริ่ง และบริษัทชิงเต่า ทรานส์โอเชียน มีพฤติกรรมที่ผิดกฎหมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ศูนย์บริการเทคโนโลยีแก๊สธรรมชาติของบริษัทซิโนเปค จงหยวน ปิโตรเลียม บิวโร ละเมิดระเบียบการจัดการระบบป้องกันการเชื่อมต่อเครื่องมือ และไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการอนุมัติการเชื่อมต่อเครื่องมืออย่างเคร่งครัดตามระเบียบ วิศวกรเครื่องมือ ไล่ เสี่ยวหลิน ได้ทำการเชื่อมต่อเครื่องมือโดยบังคับก่อนที่ใบอนุญาตการเชื่อมต่อจะได้รับการอนุมัติอย่างสมบูรณ์ และไม่มีผู้ควบคุมดูแล

กลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้าน HSE ทางเคมีจากสาขาเฉพาะทางได้ร่วมกันอภิปรายเกี่ยวกับอุบัติเหตุครั้งนี้ หลังจากได้ฟังคำบรรยายของผู้เชี่ยวชาญแต่ละท่านแล้ว ผมได้เรียนรู้หลายสิ่งหลายอย่าง ต่อไปนี้คือการวิเคราะห์และสรุป:
1. อุบัติเหตุนี้เกิดขึ้นโดยปราศจากการแยกแหล่งพลังงานอันตรายอย่างมีประสิทธิภาพ มีปัญหาในตรรกะของระบบปิดระบบฉุกเฉิน ESD ในระบบ SIS และการสูบแผ่นปิดไม่ทำงาน ที่สำคัญกว่านั้น อย่าไว้ใจ "ระบบ" มากเกินไป เพราะทุกระบบย่อมมีโอกาสล้มเหลวได้LOTOTO (Lockout/tagout/test)โดยใช้การเชื่อมโยงทางกายภาพหากเป็นไปได้ การยืนยันและการอนุมัติจะต้องดำเนินการตามอำนาจและความรับผิดชอบของบุคลากรฝ่ายบริหารในทุกระดับ

2. ไม่มีขั้นตอนการอนุมัติที่มีประสิทธิภาพสำหรับการทำงานที่เป็นอันตราย และไม่ได้ทำการประเมินความปลอดภัยก่อนเริ่มงาน (JSA) ก่อนเริ่มงาน ตามขั้นตอนการตรวจสอบและอนุมัติที่เข้มงวดสำหรับการปฏิบัติงานที่เป็นอันตราย ผู้สมัครและผู้ควบคุมงานควรดำเนินการประเมินความปลอดภัยก่อนการปฏิบัติงานอย่างเคร่งครัด และการอนุมัติควรส่งไปยังสถานที่ปฏิบัติงานเพื่อยืนยันก่อนอนุมัติ

3. รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุดูเหมือนจะละเอียดถี่ถ้วนมาก แม้แต่รายละเอียดและเวลาก็ชัดเจนมาก เช่น เวลา 11:20 น. ด้านที่อยู่ใกล้ถังถูกตัด และเวลา 11:40 น. ทำไมจึงเร่งให้ดำเนินการกับใบงานการเชื่อมต่ออุปกรณ์? ประการที่สอง วาล์วนี้ควรเป็นวาล์วตัดการทำงานเมื่อระดับของเหลวต่ำ เมื่อไหร่และอย่างไรจึงปิดวาล์ว? มีคนไม่มากนักที่ไม่เข้าใจว่าวาล์วปิดไปแล้วจึงเร่งให้วิศวกรปิดวาล์วอีกครั้ง มีคำถามมากมายเกี่ยวกับรายละเอียด แต่ไม่มีจุดโฟกัส ไม่มีแก่นเรื่อง ทำให้เข้าใจยาก