รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุทางเคมี

รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุทางเคมี

เว็บไซต์อย่างเป็นทางการของแผนกจัดการเหตุฉุกเฉินเขตปกครองตนเองกว่างซีจ้วงเผยแพร่รายงานการสอบสวนเกี่ยวกับอุบัติเหตุไฟไหม้ครั้งใหญ่ในเป๋ยไห่ LNG Co., LTD เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2020 ตามรายงาน มีผู้เสียชีวิต 7 ราย บาดเจ็บสาหัส 2 ราย และบาดเจ็บสาหัสโดยตรง ขาดทุนทางเศรษฐกิจ 20.293 ล้านหยวน

สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุทันที

ในระหว่างการดำเนินการระยะที่สองของโครงการ วาล์วแยกจะถูกเปิด และ LNG (ก๊าซธรรมชาติเหลว) ในท่อส่งกำลังภายนอกแรงดันต่ำจะถูกดีดออกจากปากท่อที่ตัด และส่วนผสมของมวลอากาศที่ทำให้เป็นอะตอมของ LNG และอากาศทำให้เกิดการเผาไหม้เมื่อพลังงานการจุดระเบิดเป็นไปได้

สาเหตุทางอ้อมของการเกิดอุบัติเหตุ

วิธีการแยกวาล์วที่ไม่เหมาะสม วิศวกรเครื่องมือไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของการเชื่อมต่อเครื่องมือสำหรับขั้นตอนการตรวจสอบและการอนุมัติและขั้นตอนการปฏิบัติงาน สภาพการทำงานที่ร้อนยืนยันว่าการรับรู้และการควบคุมความเสี่ยงด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ ไม่เพียงพอ โหมดองค์กรการผลิตแรงงาน "เจ้าของธุรกิจขนาดเล็กที่ทำสัญญาขนาดใหญ่" ทำให้ การดำเนินความรับผิดชอบด้านการจัดการการผลิตที่ปลอดภัยไม่ถึงตำแหน่งที่กำหนด ผู้บริหารผู้รับเหมาไม่ถึงตำแหน่งที่กำหนด เป็นต้น

รายงานการสอบสวนดังกล่าว

ในตอนเช้าของวันนั้น วิศวกรเครื่องดนตรี Lai Xiaolin ไม่ได้ดำเนินการขั้นตอนต่างๆ เช่น การตรวจสอบติดตามผลและการยืนยันตั๋วงานประสานเครื่องมือ แต่เข้าไปในสถานีวิศวกรและดำเนินการเพียงลำพังโดยไม่ได้รับการควบคุมดูแลจากวิศวกรเครื่องมืออื่นๆ

เมื่อเวลา 11:44 นาที 48 วินาที ไลเซียวลินควบคุมระบบ SIS เพื่อบังคับปิดวาล์ว 0301-XV-2001ทันใดนั้น วาล์ว 0301-XV-2001 ถูกเปิดออก และ LNG ก็เริ่มฉีดพ่นเมื่อเวลา 11:45 นาที 00 วินาที วาล์วจะเปิดจนสุดประมาณ 10 วินาทีหลังจากการฉีด LNG ได้เกิดเพลิงไหม้ที่ชานชาลาหน้าถังเก็บ TK-02มีผู้เสียชีวิต 8 คน รวมทั้งเหลียง บนชานชาลาหน้าถังเก็บ TK-02 และอีก 1 คน รวมทั้งเทียน ที่ด้านบนของถังเมื่อ LNG เกิดเพลิงไหม้

รายงานกล่าวว่า

ในอุบัติเหตุครั้งนี้ ศูนย์บริการเทคโนโลยีก๊าซธรรมชาติของสำนักปิโตรเลียม Zhongyuan, บริษัท Beihai LNG, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean มีสถานการณ์ที่ผิดกฎหมายและผิดกฎหมายศูนย์บริการทางเทคนิคก๊าซธรรมชาติของสำนักปิโตรเลียม Zhongyuan ของ Sinopec ละเมิดกฎการจัดการระบบป้องกันการประสานเครื่องมือ และไม่ได้ดำเนินการตามขั้นตอนการอนุมัติการประสานเครื่องมือตามข้อบังคับอย่างเคร่งครัดวิศวกรด้านเครื่องมือ Lai Xiaolin ดำเนินการบังคับประสานก่อนที่การอนุมัติตั๋วดำเนินการประสานจะเสร็จสมบูรณ์ และไม่มีผู้ปกครอง

กลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้าน HSE ทางเคมีจากวิชาชีพหนึ่งๆ กล่าวถึงอุบัติเหตุดังกล่าวเป็นพิเศษหลังจากได้เห็นสุนทรพจน์ของผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนแล้ว ฉันจึงได้เรียนรู้อะไรมากมายนี่คือการวิเคราะห์และสรุป:
1.อุบัติเหตุนี้เกิดขึ้นโดยไม่มีการแยกแหล่งพลังงานอันตรายอย่างมีประสิทธิภาพมีปัญหาในตรรกะของระบบปิดฉุกเฉิน ESD ในระบบ SIS และการสูบน้ำแบบเพลทปิดไม่สำเร็จที่สำคัญอย่าเชื่อถือ “ระบบ” มากเกินไป ระบบใดๆ มีโอกาสเกิดความล้มเหลวได้LOTOTO(ล็อคเอาท์/แท็กเอาต์/ทดสอบ)ด้วยการเชื่อมโยงทางกายภาพหากเป็นไปได้การยืนยันและอนุมัติให้เป็นไปตามอำนาจและความรับผิดชอบของผู้บริหารทุกระดับ

2.ไม่มีขั้นตอนการอนุมัติที่มีประสิทธิภาพสำหรับการปฏิบัติงานที่เป็นอันตราย และไม่ได้ดำเนินการประเมินความปลอดภัยก่อนการทำงาน (JSA) ก่อนการทำงานตามขั้นตอนการตรวจสอบและอนุมัติที่เข้มงวดสำหรับการปฏิบัติงานที่เป็นอันตราย ผู้สมัครและผู้บังคับบัญชาควรทำการประเมินความปลอดภัยอย่างเคร่งครัดก่อนดำเนินการ และการอนุมัติควรไปที่ไซต์เพื่อยืนยันก่อนอนุมัติ

3.รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุดูเหมือนจะระมัดระวังเป็นอย่างยิ่งและแม้แต่จุดและนาทีก็ชัดเจนมาก เวลา 11.20 น. ด้านข้างใกล้ถังถูกตัดออก และเวลา 11.40 น. ทำไมคุณถึงเร่งจัดการเครื่องมือ ตั๋วทำงานที่เชื่อมต่อกัน?ประการที่สองวาล์วนี้ควรเป็นวาล์วตัดระดับของเหลวต่ำปิดเมื่อไรและอย่างไร?มีคนจำนวนไม่น้อยที่ไม่เข้าใจวาล์วที่ปิดเพื่อกระตุ้นให้วิศวกรปิดวาล์วอีกครั้งมีคำถามมากมายเกี่ยวกับรายละเอียด แต่ไม่มีโฟกัส ไม่มีเธรดมันยากที่จะเข้าใจ