คนงานเชื้อสายฮิสแปนิกติดอยู่ในเครื่องเจาะดินที่โรงงานแปรรูปเนื้อหมู

หัวหน้าช่างซ่อมบำรุง พนักงานซ่อมบำรุงอีกคน และคนงานอีกสองคนกำลังทำงานในโครงการปรับปรุง แต่ในขณะเกิดเหตุ มีเพียงคนงานคนเดียวที่อยู่ในห้องเดียวกับผู้เสียหาย เพื่อนร่วมงานคนนั้นวิ่งออกไปนอกห้องฉาบปูนและตะโกนขอความช่วยเหลือ เขาไม่ทราบตำแหน่งของสวิตช์เปิด/ปิดเครื่องเจาะหิน สวิตช์นั้นอยู่บนผนังห่างจากเครื่องเจาะหินประมาณ 2 ฟุต (0.6 เมตร) สูงจากพื้นประมาณ 7 ฟุต (2.1 เมตร) และอยู่ในตำแหน่งเปิด คนงานอีกคนที่อยู่นอกห้องฉาบปูนจึงเข้ามาในห้องและปิดสวิตช์ที่ผนังของเครื่องเจาะหิน พนักงานคนหนึ่งรายงานว่าสวิตช์ของเครื่องเจาะหินถูกใช้ไปนานแล้ว ซึ่งบ่งชี้ว่าสวิตช์ที่ผนังอาจไม่ได้ถูกใช้ในการเปิดและปิดเครื่องเจาะหินเป็นประจำ

หัวหน้าช่างซ่อมบำรุงได้ล็อกสวิตช์ควบคุมเบรกเกอร์หลักระหว่างการถอดชิ้นส่วนอุปกรณ์เหนือศีรษะ เนื่องจากพนักงานจะต้องทำงานอยู่เหนือเครื่องลำเลียงแบบเกลียว ดูเหมือนว่าคนงานคนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องไม่ได้ล็อกเพิ่มเติมแยกต่างหาก หัวหน้าช่างออกจากห้องแปรรูปไปทำงานโครงการอื่นในพื้นที่อื่นของโรงงานหลังจากถอดชิ้นส่วนเสร็จสิ้นและสั่งให้คนงานทำความสะอาดเศษโลหะแล้ว ระหว่างทางออก เขาได้ถอดกุญแจล็อกออกและเปิดเบรกเกอร์หลักสำหรับวงจรที่จ่ายไฟให้กับเครื่องลำเลียงแบบเกลียว ซึ่งตั้งอยู่ในห้องที่อยู่ติดกัน หัวหน้าช่างไม่ได้คาดหวังว่าจะมีใครอยู่ภายในหรือใกล้เครื่องลำเลียงแบบเกลียว แต่เขาไม่สามารถมองเห็นเครื่องลำเลียงแบบเกลียวหรือสังเกตเห็นคนงานในห้องแปรรูปได้เมื่อเขาถอดกุญแจล็อกออก หากไม่ค่อยได้ใช้งาน สวิตช์ติดผนังของเครื่องลำเลียงแบบเกลียวจะถูกตั้งไว้ในตำแหน่ง "เปิด" ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมเครื่องลำเลียงแบบเกลียวจึงเริ่มทำงานเมื่อ...ล็อกเอาต์ถูกถอดออกและเบรกเกอร์วงจรถูกปิด

ยังไม่ชัดเจนว่าเหยื่อไปอยู่ตรงจุดที่เขาติดอยู่กับสว่านได้อย่างไร คาดว่าเขาอาจเดินหรือปีนขึ้นไปบนทางลาดเพื่อสำรวจหาสลักเกลียวและเศษโลหะอื่นๆ ในขณะเกิดเหตุไม่มีบันไดอยู่ในบริเวณนั้น สว่านมีขนาดใหญ่และดึงขาของเขาขึ้นไปอย่างรวดเร็ว ทำให้ขาของเขาติดอยู่และขาดออกจากกันอย่างรุนแรงบริเวณกลางต้นขา

เหตุการณ์เกิดขึ้นเมื่อเวลาประมาณ 15:00 น. หน่วยบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินได้รับแจ้งและมาถึงภายใน 10 นาทีหลังเกิดเหตุ หรือเพียง 5 นาทีหลังจากได้รับแจ้ง ผู้ประสบเหตุยังมีสติและรับรู้สภาพแวดล้อมรอบตัว เจ้าหน้าที่กู้ภัยได้ให้ออกซิเจนและใส่สายน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ แต่ผู้ประสบเหตุหมดสติอย่างรวดเร็ว หยุดหายใจ และชีพจรหยุดเต้น แพทย์ประกาศว่าเขาเสียชีวิตในที่เกิดเหตุ 45 นาทีหลังจากเกิดเหตุ
สาเหตุการเสียชีวิต
ผลการชันสูตรศพระบุสาเหตุการตายว่า "ภาวะช็อกจากการเสียเลือดเนื่องจากการตัดขาจากอุบัติเหตุ"
ข้อเสนอแนะ/การอภิปราย
คำแนะนำที่ 1: อุปกรณ์ล็อกเอาต์/แท็กเอาต์ต้องดำเนินการตามขั้นตอนอย่างครบถ้วน รวมถึงการตรวจสอบพื้นที่ทำงานเพื่อให้แน่ใจว่าพนักงานทุกคนอยู่ในตำแหน่งที่ปลอดภัยหรือเคลื่อนย้ายออกไปอย่างปลอดภัยก่อนที่จะทำการเคลื่อนย้ายล็อกเอาต์และแจ้งให้พนักงานทราบว่าอุปกรณ์ล็อกเอาต์ได้ถูกถอดออกจากแหล่งพลังงานแล้ว