คนงานชาวสเปนติดอยู่ในสว่านที่โรงงานแปรรูปหมู

หัวหน้าคนงานซ่อมบำรุง พนักงานซ่อมบำรุงอีกคน และคนงานสองคนกำลังทำงานในโครงการปรับปรุงครั้งนี้ แต่ในขณะที่เกิดเหตุ มีคนงานเพียงคนเดียวเท่านั้นที่อยู่ในห้องร่วมกับเหยื่อ เพื่อนร่วมงานวิ่งออกไปนอกห้องแสดงผลและตะโกนขอความช่วยเหลือ เขาไม่ทราบตำแหน่งของสวิตช์เปิด/ปิดสว่าน มันอยู่บนผนังห่างจากสว่านประมาณ 2 ฟุต (0.6 ม.) เหนือพื้นประมาณ 7 ฟุต (2.1 ม.) และอยู่ในตำแหน่งขึ้นหรือ "เปิด" คนงานอีกคนหนึ่งที่อยู่นอกห้องแสดงผลตอบกลับเข้ามาในห้องและปิดสวิตช์ผนังสำหรับสว่าน พนักงานคนหนึ่งรายงานว่ามีการใช้สวิตช์สว่านมานานแล้ว ซึ่งบ่งชี้ว่าปกติสวิตช์ติดผนังอาจไม่ได้ใช้ในการปิดและเปิดสว่าน

หัวหน้าฝ่ายซ่อมบำรุงได้ล็อกตัวควบคุมเบรกเกอร์หลักในระหว่างการรื้ออุปกรณ์เหนือศีรษะ เนื่องจากพนักงานจะทำงานอยู่เหนือสว่าน เห็นได้ชัดว่าคนงานที่เกี่ยวข้องคนอื่นๆ ไม่ได้ใช้ระบบล็อคเพิ่มเติมแยกต่างหาก หัวหน้าคนงานออกจากห้องสร้างภาพเพื่อไปทำงานในโครงการอื่นในพื้นที่อื่นของโรงงาน เมื่อการรื้อถอนเสร็จสิ้น และหลังจากสั่งให้คนงานทำความสะอาดเศษโลหะแล้ว ระหว่างทางออกไป เขาได้ถอดกุญแจออกและเปิดใช้งานเบรกเกอร์หลักสำหรับวงจรที่ให้บริการสว่านซึ่งตั้งอยู่ในห้องที่อยู่ติดกัน หัวหน้าคนงานไม่ได้คาดหวังว่าจะมีใครอยู่ในหรือใกล้กับสว่าน แต่ไม่สามารถมองเห็นสว่านหรือสังเกตคนงานในห้องแสดงผลได้เมื่อเขาถอดกุญแจออก หากไม่ค่อยได้ใช้ สวิตช์ผนังสว่านจะยังคงอยู่ในตำแหน่ง "เปิด" เพื่ออธิบายว่าทำไมสว่านจึงเริ่มทำงานเมื่อการล็อกถูกถอดออกและปิดเซอร์กิตเบรกเกอร์แล้ว

ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเหยื่อไปยังสถานที่ตามแนวสว่านที่เขาพัวพันได้อย่างไร เป็นไปได้มากว่าเขาเดินหรือปีนขึ้นไปตามทางลาดเพื่อสอดแนมเพื่อค้นหาสลักเกลียวและเศษโลหะอื่นๆ ขณะเกิดเหตุไม่มีบันไดในพื้นที่ สว่านมีขนาดใหญ่และดึงขาของเขาขึ้นอย่างรวดเร็ว พันกันและขาดบาดแผลทั้งสองที่กลางต้นขา

เหตุเกิดเมื่อเวลาประมาณ 15.00 น. เจ้าหน้าที่การแพทย์ฉุกเฉินได้รับการเรียกและมาถึงภายใน 10 นาทีหลังเกิดเหตุ เพียง 5 นาทีหลังรับสาย เหยื่อตื่นตัวและตระหนักถึงสภาพแวดล้อมรอบตัว เจ้าหน้าที่การแพทย์ให้ออกซิเจนแก่เขาและเริ่มฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ เหยื่อหมดสติอย่างรวดเร็ว หยุดหายใจ และไม่มีชีพจร เขาเสียชีวิตในที่เกิดเหตุหลังเกิดเหตุ 45 นาที
สาเหตุการตาย
การชันสูตรพลิกศพระบุสาเหตุการเสียชีวิตว่า “อาการช็อกเนื่องจากการตัดขาที่กระทบกระเทือนจิตใจ”
คำแนะนำ/การสนทนา
คำแนะนำ #1: อุปกรณ์การล็อก/แท็กเอาต์จะต้องดำเนินการตามขั้นตอนอย่างเต็มที่ รวมถึงการตรวจสอบพื้นที่ทำงานเพื่อให้แน่ใจว่าพนักงานทุกคนได้รับการวางตำแหน่งหรือเคลื่อนย้ายอย่างปลอดภัยก่อนที่จะถอดออกการล็อกและแจ้งพนักงานว่าอุปกรณ์ล็อคเอาต์ได้ถูกนำออกจากแหล่งพลังงานแล้ว