เมื่อพิจารณาถึงความจำเป็นในการล็อกป้ายด้วยกุญแจแล้ว

วันนี้ ผมได้พบกับกรณีอุบัติเหตุที่น่าเศร้า: เมื่อวันที่ 26 พฤศจิกายน 2568 บริษัทผลิตชิ้นส่วนยานยนต์แห่งหนึ่งในเมืองซ่างเหรา มณฑลเจียงซี ประสบอุบัติเหตุเครื่องจักรชำรุดจนมีผู้เสียชีวิต 1 ราย เวลาประมาณ 15:50 น. ของวันที่ 26 พฤศจิกายน ขณะที่สายการผลิตอัตโนมัติของบริษัทกำลังทำงานอยู่ เนื่องจากเครื่องปั๊มขึ้นรูปในลำดับที่สองเกิดการติดขัด หัวหน้าทีมชื่อโจว จึงติดต่อช่างซ่อมบำรุงชื่อเจียงเพื่อขอให้ซ่อมแซมแม่พิมพ์ แต่เนื่องจากไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ เจียงจึงทำการซ่อมแซมและทดสอบหลายครั้ง เวลาประมาณ 16:45 น. หัวหน้าทีมชื่อโจวได้กดปุ่มหยุดฉุกเฉินของสายการผลิต และแจ้งให้ช่างซ่อมบำรุงชื่อเจียงทราบว่าห้ามปิดประตูสายการผลิตลำดับที่สองหรือรีเซ็ตอุปกรณ์ เนื่องจากเสียงดังในบริเวณนั้น เจียงจึงไม่ได้ยินชัดเจนและเข้าใจผิดคิดว่าหัวหน้าทีมกำลังขอให้เขาปิดประตูอุปกรณ์ ดังนั้น โดยที่ยังไม่ได้ตรวจสอบว่าเจ้าหน้าที่ฝ่ายซ่อมบำรุงได้ออกจากบริเวณเครื่องจักรไปแล้วหรือไม่ โจวจึงปิดประตูสายการผลิตและกดปุ่มรีเซ็ตของเครื่องปั๊มขึ้นรูปชุดที่ 2 เพื่อคืนค่าสายการผลิต ส่งผลให้แม่พิมพ์ของเครื่องปั๊มขึ้นรูปชุดที่ 2 ซึ่งเจียงกำลังซ่อมอยู่นั้น ถูกเครื่องปั๊มขึ้นรูปที่เริ่มการทำงานใหม่หลังจากรีเซ็ตบดขยี้จนเสียหายอย่างหนัก
หนึ่งในสาเหตุหลักของอุบัติเหตุครั้งนี้คือความล้มเหลวในการดำเนินการตาม “ล็อกเอาต์/แท็กเอาต์“ถ้าหากช่างซ่อมบำรุงเจียงได้ตัดกระแสไฟและล็อกอุปกรณ์ก่อนเข้าไปซ่อมบำรุง และแขวนป้ายซ่อมบำรุงไว้ที่ปุ่มรีเซ็ตของอุปกรณ์แล้ว ผู้ปฏิบัติงานโจวก็จะไม่สามารถเริ่มใช้งานอุปกรณ์ได้หากไม่ปลดล็อกแหล่งจ่ายไฟ เมื่อเห็นปุ่มรีเซ็ตที่มีป้ายซ่อมบำรุง โจวก็จะตรวจสอบก่อนว่าช่างซ่อมบำรุงเจียงออกจากพื้นที่ซ่อมบำรุงแล้วหรือไม่ และด้วยเหตุนี้จึงสามารถหลีกเลี่ยงโศกนาฏกรรมนี้ได้”