การละเลยขั้นตอนการล็อกเอาต์ ทำให้เกิดความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว ซึ่งนำไปสู่โศกนาฏกรรมที่ไม่อาจแก้ไขได้

การละเลยขั้นตอนการล็อก ทำให้เกิดความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว ซึ่งนำไปสู่โศกนาฏกรรมที่แก้ไขไม่ได้
เมื่อเวลา 03:50 น. ของวันที่ 26 พฤศจิกายน 2025 สายการผลิตปั๊มขึ้นรูปอัตโนมัติขนาด 1,300 ตันในโรงงานเกิดความผิดพลาดขึ้น พนักงานซ่อมบำรุงชื่อเจียงได้เข้าไปในเครื่องจักรเพื่อทำความสะอาดและตรวจสอบแม่พิมพ์ ตามระเบียบการผลิตที่ปลอดภัยของประเทศและระบบความปลอดภัยภายในของบริษัท การบำรุงรักษาเครื่องจักรต้องปฏิบัติตามกระบวนการ LOTO (Lockout Tagout) อย่างครบถ้วน ได้แก่ การตัดกระแสไฟหลัก การตัดการเชื่อมต่อแหล่งพลังงาน การติดป้ายเตือน การให้บุคลากรผู้ปฏิบัติงานติดตั้งอุปกรณ์ล็อคเพื่อความปลอดภัยส่วนบุคคลด้วยตนเอง การปลดแรงดันที่เหลืออยู่ในเครื่องจักร แล้วจึงดำเนินการบำรุงรักษา
อย่างไรก็ตาม สมาชิกทีมที่ปฏิบัติงานในสถานที่ส่วนใหญ่มีทัศนคติที่มองโลกในแง่ดี โดยเพียงแค่กดปุ่มหยุดฉุกเฉินในสถานที่เท่านั้น โดยไม่ตัดกระแสไฟหลัก ล็อกเครื่องจักร ติดป้ายเตือนการบำรุงรักษา และไม่ได้ใช้กุญแจล็อกนิรภัย LOTO ตะขอเกี่ยวล็อก หรือเครื่องมือสถานีล็อกการจัดการใดๆ การบำรุงรักษากินเวลาหนึ่งชั่วโมง เวลา 4:45 น. หัวหน้างานสายการผลิต โจว ได้รีเซ็ตสวิตช์หยุดฉุกเฉินหลักและแจ้งให้ผู้ปฏิบัติงานทราบด้วยวาจาว่าอย่าเริ่มเครื่องจักรชั่วคราว เนื่องจากเสียงดังของเครื่องจักรในโรงงานและการสื่อสารในสถานที่ถูกขัดขวาง ผู้ปฏิบัติงานจึงเข้าใจผิดว่าการบำรุงรักษาเสร็จสิ้นแล้ว และปิดประตูนิรภัยของเครื่องจักรและเริ่มสายการผลิตปั๊มขึ้นรูปโดยตรง
ในขณะนั้น เจียงยังคงอยู่ในบริเวณควบคุมการทำงานของแม่พิมพ์ เครื่องจักรได้ปิดแม่พิมพ์ลงทันที ทำให้เกิดแรงบีบอัดมหาศาล เจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุงไม่มีเวลาที่จะอพยพและได้รับบาดเจ็บสาหัสจากการบีบอัดในที่เกิดเหตุ หลังจากการช่วยเหลือในที่เกิดเหตุ 120 ครั้ง ก็ได้รับการยืนยันว่าพวกเขาเสียชีวิตแล้ว แม้จะพยายามช่วยเหลืออย่างเต็มที่แล้วก็ตาม
การวิเคราะห์เชิงลึก: พบช่องโหว่การจัดการ LOTO ที่สำคัญ 4 ประการ ส่งผลให้แนวป้องกันความปลอดภัยสูญหายไปโดยสิ้นเชิง
ทีมสอบสวนได้ทำการตรวจสอบในที่เกิดเหตุ ตรวจสอบภาพจากกล้องวงจรปิด และสอบปากคำบุคลากร เพื่อแยกแยะการละเมิดหลายระดับในอุบัติเหตุ ซึ่งทั้งหมดชี้ไปที่ความล้มเหลวอย่างเป็นระบบของระบบล็อคเอาต์-แท็กเอาต์ (LOTO) ขององค์กร
พนักงานขาดความตระหนักด้านความปลอดภัย และมักละเลยขั้นตอนหลักของ LOTO (Lockout/Tagout)
ทีมงานมีนิสัยละเมิดกฎมานานแล้ว คือ “กดแค่ปุ่มหยุดฉุกเฉิน ไม่ติดป้ายเตือน LOTO” เจ้าหน้าที่ฝ่ายซ่อมบำรุงส่วนใหญ่เชื่อว่า การแก้ไขปัญหาชั่วคราวไม่จำเป็นต้องใช้ขั้นตอนการล็อกที่ยุ่งยาก และไม่ทราบว่าสวิตช์หยุดฉุกเฉินนั้นตัดกระแสไฟชั่วคราวเท่านั้น วงจรหลักยังคงมีกระแสไฟฟ้าไหลอยู่ และมีความเสี่ยงที่จะสตาร์ทเครื่องโดยไม่ตั้งใจ นอกจากนี้ โรงงานยังไม่ได้จัดตั้งสถานีจัดการล็อกเอาต์แบบมาตรฐาน (สถานีจัดการล็อกส่วนกลาง) ตู้เก็บของนิรภัย ตะขอเกี่ยวล็อกแบบหลายคน และป้ายเตือนต่างๆ ก็วางกองกันอย่างไม่เป็นระเบียบ ทำให้พนักงานเข้าถึงได้ยาก ซึ่งยิ่งส่งเสริมให้เกิดการละเมิดกฎมากขึ้น
ระบบการจัดการ LOTO ขององค์กรนั้นถูกนำมาใช้ในรูปแบบเอกสารเท่านั้น
ทางบริษัทได้จัดทำขั้นตอนการปฏิบัติงานแยกพลังงานไว้แล้ว แต่ไม่ได้แบ่งจุดล็อคเฉพาะสำหรับอุปกรณ์แต่ละชิ้น ไม่ได้จัดเตรียมเครื่องมือ LOTO ที่เหมาะสมอย่างเพียงพอ เช่น ตะขอเกี่ยวล็อคแบบยืดได้ ตัวล็อคเบรกเกอร์วงจร และตัวล็อควาล์วสำหรับเครื่องปั๊มขึ้นรูป ไม่มีสถานีจัดเก็บตัวล็อคที่กำหนดไว้ จำนวนตัวล็อคเพื่อความปลอดภัยไม่เพียงพอ และไม่มีตะขอเกี่ยวล็อคแบบยืดได้ที่สามารถเชื่อมต่อกันได้เมื่อมีหลายคนทำการบำรุงรักษา ทำให้ไม่สามารถใช้งานแบบหนึ่งคนหนึ่งล็อคและล็อคร่วมกันได้
การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยและการกำกับดูแลในสถานที่ทำงานนั้นไม่มีเลย
การฝึกอบรม LOTO พิเศษสำหรับพนักงานใหม่และพนักงานเก่าเป็นเพียงพิธีการเท่านั้น โดยไม่มีการฝึกปฏิบัติจริงในการหยุด – แยก – ล็อก – ตรวจสอบวงจรไฟฟ้า ในระหว่างการบำรุงรักษาช่วงกลางคืน ไม่มีผู้ควบคุมความปลอดภัยประจำอยู่เต็มเวลา ไม่มีกลไกการยืนยันการบำรุงรักษาที่เป็นเอกภาพระหว่างทีม และใช้เพียงการส่งต่อข้อมูลการปฏิบัติงานด้วยวาจา ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดความคลาดเคลื่อนของข้อมูล
การตรวจสอบความปลอดภัยประจำวันไม่ได้ตรวจสอบอันตรายจากการละเมิดกฎ LOTO
การตรวจสอบความปลอดภัยในโรงงานซ่อมบำรุงมุ่งเน้นเฉพาะกำลังการทำงานของอุปกรณ์เท่านั้น และไม่เคยตรวจสอบการล็อกอุปกรณ์ในระหว่างการบำรุงรักษาเลย สำหรับการละเมิดร้ายแรง เช่น การบำรุงรักษาที่ไม่ปลอดภัยเป็นเวลานานและการหลีกเลี่ยงระบบป้องกันความปลอดภัย ก็ไม่ได้ถูกหยุดยั้งหรือประเมินผล และเมื่อเวลาผ่านไป ก็ได้เกิดจุดบอดด้านความปลอดภัยที่สำคัญขึ้น